Die Schulter - Verletzungen, Symptome und Behandlungsmethoden - Dr. Gründler klärt auf:
Die Schulter ist eines unserer wichtigsten Gelenke und wird damit auch hoch beansprucht. Impingement, Verletzungen der Rotatorenmanschette oder Instabilität sollten daher sehr rasch behandelt werden.
Was ist eine Rotatorenmanschette?
Die Rotatorenmanschette besteht aus Muskeln und ihren Sehnen, die zur Stabilisierung des Schultergelenks beitragen.
Die vier Muskeln sind:
- Supraspinatus
- Infraspinatus
- Teres minor
- Subscapularis
- funktionell gehört auch die lange Bicepssehne zur Rotatorenmanschette
Jeder Muskel ist am Schulterblatt befestigt und greift nach dem Schulterkugelgelenk, um es bei Schulterbewegungen in der Pfanne zu halten. Der Hauptzweck der Rotatorenmanschette besteht darin, den Oberam in der Schulter zu drehen und das Schultergelenk zu stabilisieren. Die größeren darüber liegenden Muskeln – Trapez, Deltamuskeln, Pectoralis major und Latissimus dorsi – dienen der Bewegung der Schulter und ihrer Fixierung am Skelett.
Im Gegensatz zur sogenannten „Ball-and-Socket-Anordnung“ der Hüfte wurde die Anatomie des Schultergelenks am besten als „Golfball, der auf einem Abschlag sitzt“ beschrieben. Eine große Kugel (der Humeruskopf) sitzt in einer flachen Schale (dem Glenoid). Dies gibt der Schulter, im Gegensatz zur Hüfte, einen enormen Bewegungsspielraum. Aber genau das macht die Schulter auch anfällig für Verletzungen. Das Schultergelenk hat den größten Freiheitsgrad in der Bewegung, ist aber auch das am wenigsten stabile Gelenk des menschlichen Körpers.
Verletzungen der Rotatorenmanschette
Als eine der am meisten gefürchteten Verletzungen und Abnutzungen in allen Sportarten, aber auch durch Belastungen in der Arbeit, sind Verletzungen der Rotatorenmanschette häufig das Ergebnis wiederholter Überkopfbewegungen wie Ballwerfen, Schlagen eines Schlägers oder des Hebens schwerer Gewichte. Verletzungen der Rotatorenmanschette können sehr schmerzhaft sein und beeinträchtigen massiv die Bewegungsfähigkeit.
Rotatorenmanschettenrisse können von sehr kleinen Rissen bis hin zu massiven vollständigen Rissen reichen. Während eine Operation die Hauptbehandlung für Manschettenrisse ist , stehen uns heute bei leichteren Fällen mit Behandlungen wie PRP- und Stammzellentherapie oder Magnetfeld- und Stoßwellentherapie, sowie Heilgymnastik und physikalischer Therapie ausgezeichnete Methoden zur Verfügung.
Was kann eine Verletzung der Rotatorenmanschette verursachen?
Die Rotatorenmanschette kann entweder durch einen Sturz auf den ausgestreckten Arm oder Ellenbogen verletzt werden oder durch Überbeanspruchung. Darüber hinaus können schwache Manschettenmuskeln ein Ungleichgewicht der Muskeln verursachen, wodurch die stärkeren Brustmuskeln einen stärkeren Zug gegen das Gelenk ausüben, dem die Manschette nicht richtig entgegenwirkt. Dies führt zu einem instabilen Gelenk, wodurch sich die Verletzung der Manschette mit der Zeit erheblich verschlechtern kann.
Verletzungen der Rotatorenmanschette können aber auch aus Sehnenentzündungen oder Sehnenrissen mit einem dazwischen liegenden Kontinuum von Schäden bestehen. Tendinitis bezeichnet eine Entzündung oder eine chronische allmähliche Ausdünnung der Sehne.
Symptome einer Rotatorenmanschettenverletzung
Die Symptome einer Rotatorenmanschettenverletzung können sein:
- Ein dumpfer Schmerz in der Schulter
- Schmerzen beim Schlafen, besonders beim Liegen auf der betroffenen Seite
- Schmerzen oder Schwierigkeiten beim Waschen oder Kämmen Ihrer Haare oder beim Greifen hinter den Rücken
- Schwäche beim Heben des betroffenen Arms
Eine akute Schulterverletzung, die zu einem sofortigen Verlust der Schulterkraft führt, kann auf eine vollständig gerissene Sehne hinweisen und muss so schnell wie möglich untersucht werden. Wenn Sie mit einem Arztbesuch zu lange warten, können irreparable Langzeitschäden entstehen.
Denken Sie daran, dass nicht alle Schäden an der Rotatorenmanschette Schmerzen, sondern manchmal nur Schwäche verursachen! Wir sehen oft Hinweise auf eine Manschettenpathologie in der Kernspintomographie, die nicht die Ursache für die Schmerzen des Patienten ist.
Diagnose von Verletzungen der Rotatorenmanschette
Die Diagnose von Verletzungen der Rotatorenmanschette erfolgt durch eine Kombination aus sorgfältiger Anamnese, körperlicher Untersuchung, diagnostischem Ultraschall und/oder Kernspintomographie. Bei einem diagnostischen Ultraschall beobachtet der Arzt den Arm in Bewegung.
Eine Arthrographie ist eine weitere Methode zur Diagnose eines Rotatorenmanschettenrisses. Ein Kontrastmittel wird injiziert und danach werden Kernspintomographieaufnahmen gemacht. Wenn ein Riss in den Sehnen der Rotatorenmanschette vorhanden ist, läuft das Kontrastmittel durch den Riss und macht ihn in der Kernspintomographie sichtbar.
Behandlung von Rotatorenmanschettenverletzungen
Die Behandlung von Verletzungen der Rotatorenmanschette hängt von der Art des zugrunde liegenden Schadens ab. Eine frühe und milde Tendinitis wird am besten durch physikalische Therapie und Ruhigstellung behandelt. Chronische Tendinitis (auch als Tendinose bezeichnet), bei der konservative Behandlungen fehlgeschlagen sind, kann durch Behandlungen der Regenerativen Medizin wie PRP (plättchenreiches Plasma) oder Magnetfeld- und Stoßwellentherapie gut eingestellt werden. Eine Operation ist bei Tendinitis und kleinen Sehnenrissen selten angezeigt.
Wenn ein (Sport-)Trauma bei jüngeren Patienten einen Riss verursacht, ist eine Operation jedoch oft die erste Wahl der Behandlung. Patienten mit dieser Art von Verletzung erholen sich am besten, wenn die Operation möglichst frühzeitig durchgeführt wird. Im Allgemeinen betrifft dies Patienten unter fünfzig Jahren mit akuten Rissen, die nicht länger als 4-8 Wochen zurückliegen.
Operationen an der Rotatorenmanschette können entweder arthroskopisch (minimal invasiv) oder mit offenen Schnitten durchgeführt werden. Arthroskopische Techniken sind auf bestimmte Arten von Rissen beschränkt.
Impingement der Schulter
Das Schulter-Impingement-Syndrom ist eine häufige Ursache für Schulterschmerzen. Es tritt auf, wenn eine Sehne oder der Schleimbeutel (Bursa) in der Schulter zwischen dem Oberarmkopf und dem darüber liegenden Schulterdach (Acromion), eingeklemmt wird. Eine sofortige Behandlung durch einen Facharzt ist angezeigt, denn sie lindert nicht nur die Schmerzen, sondern verhindert auch eine weitere Degeneration des Gelenks, die womöglich zu einer dauerhaften Einschränkung Ihrer Bewegungsfähigkeit führen kann.
Ursachen des Impingement-Syndroms
Die Überkopfaktivität der Schulter, insbesondere eine wiederholte Aktivität mit erhöhter Belastung, ist ein Risikofaktor für das Impingement-Syndrom. Beispiele sind Malen, Heben, Schwimmen, Tennis, Gymnastik, Ballsport und andere Überkopfsportarten. Weitere Risikofaktoren sind Knochen- und Gelenkanomalien.
Symptome eines Schulterimpingements
Das Impingement-Syndrom äußert sich anfänglich durch wiederkehrende, später durch anhaltende Schmerzen und beeinträchtigt die täglichen Aktivitäten stark. Bewegungen wie das Greifen nach hinten oder über den Kopf, z. B. beim Anziehen eines Kleidungsstücks, oder das Greifen nach dem Sicherheitsgurt im Auto können Schmerzen verursachen. Am häufigsten sind Schmerzen an oder um die Spitze der Schulter, oft ausstrahlend auf die Oberseite der Schulter und des Oberarms, manchmal begleitet von Schwäche.
Im Lauf der Zeit kann das Impingement-Syndrom zu Reizungen und Entzündungen der Sehnen der Rotatorenmanschette (Tendinitis) und der Schleimbeutel (Bursitis) führen. Bei unsachgemäßer Behandlung können die Sehnen der Rotatorenmanschette dünner werden und reißen und die Wände der Schleimbeutel können sich verdicken. In seltenen Fällen kann sogar die Bizepssehne reißen.
Diagnose des Impingement-Syndroms in der Schulter
Nach der gründlichen Anamnese und Bewertung der Symptome führt der Arzt bestimmte Muskeltests durch, um festzustellen, ob Risse in den Sehnen der Rotatorenmanschette vorhanden sind, und um andere Zustände auszuschließen. Der Arzt kann den Arm in bestimmte Positionen bringen, die den beschriebenen Schmerz reproduzieren, um die Diagnose zu bestätigen.
Eine diagnostische Injektion kann dem Arzt helfen, zwischen einem Impingement-Syndrom und einem Rotatorenmanschettenriss zu unterscheiden. Ein Lokalanästhetikum wird in die betroffene Schulter injiziert, um die Schmerzen zu beseitigen. Wenn die Kraft in der Schulter zurückkehrt, sobald der Schmerz blockiert ist, ist es wahrscheinlich, dass die Schwäche auf das Impingement-Syndrom zurückzuführen ist und die Sehnen der Rotatorenmanschette nicht gerissen sind. Ein Rotatorenmanschettenriss wird vermutet, wenn die Kraft trotz der Schmerzblockade nicht zurückkehrt.
Wenn die Anamnese und die körperliche Untersuchung auf Impingement hinweisen, wird in der Regel ein sogenannter dynamischer diagnostischer Ultraschall veranlasst. Dabei kann der Arzt die Bewegung der Schulter in Echtzeit beobachten und feststellen, ob eine Einklemmung auftritt. Ultraschall kann im Gegensatz zum Röntgen auch Flüssigkeit im Schleimbeutel oder verdickte Schleimbeutelwände (Schleimbeutelentzündung) und Schäden an den Sehnen der Rotatorenmanschette identifizieren. Die Kernspintomographie wird für die Diagnosesicherung oft benötigt, und kann dazu beitragen, andere mögliche Ursachen für Ihre Schmerzen auszuschließen, z. B. Knorpelrisse.
Behandlung des Impingement-Syndroms
Die konservative Behandlung konzentriert sich hauptsächlich auf die physikalische Therapie, um funktionelle oder Bewegungsmuster anzugehen, die zum Impingement beitragen.
Die Ziele eines Physiotherapieprogramms umfassen:
- Stärkung der Sehnen der Rotatorenmanschette
- Dehnen und Wiedererlangen von Bewegung
- Dadurch kann der Humerus besser unter dem Akromion positioniert werden, wodurch die Kompression der Schleimbeutel verringert wird
Kurzfristig kann eine Kortisoninjektion dazu beitragen, die Entzündung zu verringern. Sie ist jedoch keine Lösung des Problems und sollte niemals als alleinige Behandlung dienen und keinesfalls langfristig angewendet werden!
In schwereren Fällen können Behandlungen der Regenerativen Medizin wie PRP (plättchenreiches Plasma) und Stammzellentherapien Erfolge zeigen. Diese Behandlungen können nicht nur helfen, die Schäden an den Sehnen der Rotatorenmanschette zu heilen, sondern sie können auch dazu beitragen, die losen Bänder zu straffen und das Gelenk zu stabilisieren, um die Instabilität zu verringern oder zu beseitigen. Auch Magnetresonanz- und Stoßwellentherapie können zur besseren Durchblutung des Gewebes und damit zur Heilung wesentlich beitragen.
Eine Operation ist immer das letzte Mittel ein Impingement zu behandeln, aber sehr wohl angezeigt, wenn die morphologischen Veränderungen, etwa ein acromialer Sporn, die funktionellen Beschwerden überwiegen oder verursachen. Jene Patienten, deren Symptome sich nach 6 Monaten seriöser physikalischer Therapie nicht gebessert haben, kommen für eine Operation infrage. Die Schulter sollte neu bewertet werden, um eventuelle andere Problematiken auszuschließen.
Die subakromiale Dekompression erweitert den Raum zwischen den Sehnen der Rotatorenmanschette und dem Schulterdach, dem Akromion. Dies wird so gut wie immer arthroskopisch erfolgen. Während einer Arthroskopie wird, zusätzlich zur Optik, ein kleines schlankes ( etwa 5mm) Instrument in das Gelenk eingeführt. Narbengewebe oder Knochensporn können mit dieser Technik erfolgreich entfernt werden. Wenn zum Zeitpunkt der Operation ein Rotatorenmanschettenriss festgestellt wird, kann dieser in der Regel im Rahmen der Operation gleich repariert werden.
Der Krankenhausaufenthalt beträgt etwa 2 Tage, also eine Nacht im Spital.
Instabilität der Schulter
Ursachen der Instabilität der Schulter
Meist liegt eine traumatische, also unfallbedingte, Verrenkung des Schultergelenkes als Ursache für eine Schulterinstabilität vor. Die ganz überwiegende Anzahl der Fälle betrifft die Schulterluxation (Verrenkung) nach vorne unten, das heißt der Oberarmkopf tritt nach vorne und unten aus der flachen Gelenkspfanne und schert dabei die Gelenkslippe (das Labrum) mit ab. Das von Natur aus bestehende Missverhältnis Oberarmkopf-Pfanne wird nun noch weiter in Richtung geringere Stabilität verschoben. Überkopfaktivität der Schulter, insbesondere eine wiederholte Aktivität mit erhöhter Belastung, ist ein Risikofaktor auch für die Schulterinstabilität. Ebenso wie bei dem Impingement-Syndrom sind beispielsweise Aktivitäten wie Malen (Maler und Anstreicher), Heben, Schwimmen, Tennis, Gymnastik, Ballsport und andere Überkopfsportarten oftmals Risikofaktoren. Weitere Risikofaktoren sind Knochen- und Gelenkanomalien.
Symptome der Instabilität
Schulterinstabilität wird als Gefühl der Lockerheit im Schultergelenk wahrgenommen. Einige Menschen berichten auch von einem Gefühl, dass die Schulter bei bestimmten Bewegungen „klirrt“ oder aus dem Gelenk rutscht. In extremen Fällen springt der Schulterkopf tatsächlich aus der Gelenkpfanne. Häufig kommt es auch zu wiederkehrenden Verrenkungen des Schultergelenkes, oft dann auch ohne adäquates Trauma.
Diagnose der Schulterinstabilität
Nach der gründlichen Anamnese und Bewertung der Symptome führt der Arzt bestimmte funktionelle Tests durch, um festzustellen, ob eine Instabilität besteht.
Eine Kernspintomographie mit Kontrastmittel kann den Verdacht auf eine Labrumablösung bestätigen und weitere Knochen-, Knorpel- oder Sehnenschäden darstellen. Weiters werden die individuellen anatomisch-morphologischen Umstände und Bedingungen evaluiert.
Behandlung der Schulterinstabilität
Die konservative Behandlung führt nur bei betagten und das Schultergelenk wenig belastenden Menschen (polemisch „der 80 jährige Schachspieler“) zu guten funktionellen Ergebnissen.
Bei nahezu allen jungen sportlich aktiven Menschen, und besonders bei wiederkehrenden Schulterluxationen, sollte eine operative Stabilisation durchgeführt werden. Meine bevorzugte Methode (es gibt viele Methoden, abhängig von den individuellen morphologisch anatomischen Verhältnissen) ist die arthroskopische Wiederbefestigung des Labrums an den Pfannenrand mit knotenlosen Fadenankern. Anlagebedingte Veränderungen des Schultergelenkes verlangen naturgemäß nach aufwendigeren Operationsmethoden.
Der Krankenhausaufenthalt beträgt etwa 2 Tage, also eine Nacht im Spital.
Postoperativ wird ein Physiotherapieprogramm durchgeführt, nach etwa 4-6 Monaten ist der vollinhaltliche Einsatz des Schultergelenkes wiedergegeben, stärkere Belastungen können dann ab etwa 8 Monaten postoperativ wieder erlaubt werden.
Welche Komplikationen können bei einer Schulteroperation auftreten?
Die Komplikationsraten nach der Operation sind im Allgemeinen niedrig. Eine Infektion tritt tendenziell sehr selten auf, wenn arthroskopische Techniken verwendet werden. Das Risiko schwerer Blutungen oder Nervenschäden ist äußerst gering.
Fazit
